Informacja o MPOR w PJM
Tłumacz języka migowego
Wzór wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 r.
Wzór wniosku o wypłatę dodatku elektrycznego
Wzór wniosku na dodatek dla gospodarstw domowych
Wniosek o wypłatę dodatku węglowego
Świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom ukrainy
Wniosek o jednorazowe świadczenie pieniężne dla uchodźców z Ukrainy / Заява на одноразову грошову допомогу для біженців з України:
Wnioski o świadczenia rodzinne dla obywateli ukrainy
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - Załącznik nr 1
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - załącznik dot. większej ilości dzieci - Załącznik nr 2
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach nieopodatkowanych - Załącznik nr 3
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo członka rodziny - Załącznik nr 4
- Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica na terytorium RP - Załącznik nr 5
- Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym - Załącznik nr 6
- Oświadczenie dodatkowe (w języku polskim i ukraińskim) - Załącznik nr 7
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - Załącznik nr 8
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - Załącznik nr 9
Stypendia i zasiłki szkolne
- Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie stypendium szkolnego (Wersja DOCX)
- Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie zasiłku szkolnego
Pomoc lekowa
Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego w zakresie zmniejszenia wydatków z tytułu opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Jednorazowe świadczenie „Za życiem”
- Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu; wzór wypełnionego wniosku
Świadczenia rodzinne
Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego
- WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
- ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania,
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka
- WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
- ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Wniosek o świadczenie rodzicielskie
Świadczenia opiekuńcze
Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny
Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne
- WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
- Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
- Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.
Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy
- WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
- ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
- Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
- Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
Wniosek o zasiłek dla opiekuna
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
- Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.
- Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art.5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansownych ze środków publicznych.
- Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art.5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansownych ze środków publicznych.
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego
- WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
- ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
- OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY
- WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Dodatek mieszkaniowy
- wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego
- deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego
- zaświadczenie o dochodzie wydane w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- Klauzula - dodatek mieszkaniowy z mocą wsteczną Pobierz klauzulę (PDF) / Pobierz klauzulę (DOC)
- oświadczenie o wysokości dochodu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej podlegającemu opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- oświadczenie o wysokości przychodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowyw Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
Program "Czyste Powietrze"
Dodatek energetyczny
Dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym;
- wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny;
Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie likwidacji barier technicznych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
