Informacja o MOPR w PJM
Tłumacz języka migowego
Asystent Osobisty Osoby z Niepełnosprawnością
- Karta zgłoszenia do programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2025
- Oświadczenie uczestnika programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2025
- Klauzula informacyjna RODO
- Klauzula informacyjna Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku
Załączniki do Zarządzenia Nr 1374/24 Prezydenta Miasta Białegostoku
Wzór wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2024 r.
Wzór wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 r.
Wnioski o świadczenia rodzinne dla obywateli Ukrainy
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - Załącznik nr 1
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - załącznik dot. większej ilości dzieci - Załącznik nr 2
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach nieopodatkowanych - Załącznik nr 3
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo członka rodziny - Załącznik nr 4
- Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica na terytorium RP - Załącznik nr 5
- Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym - Załącznik nr 6
- Oświadczenie dodatkowe (w języku polskim i ukraińskim) - Załącznik nr 7
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - Załącznik nr 8
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - Załącznik nr 9
Stypendia i zasiłki szkolne
- Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego (Wersja DOCX)
- Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego
- Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny 2023/2024 (w języku polskim i ukraińskim)
- Zestawienie zbiorcze poniesionych wydatków celem rozliczenia przyznanego stypendium szkolnego.
Pomoc lekowa
Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego w zakresie zmniejszenia wydatków z tytułu opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Jednorazowe świadczenie „Za życiem”
- Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu; wzór wypełnionego wniosku
Świadczenia rodzinne
Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego
- Wniosek o ustalenie prawa do Zasiłku Rodzinnego oraz dodatków do Zasiłku Rodzinnego (SR-1)
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do Zasiłku Rodzinnego oraz dodatków do Zasiłku Rodzinnego
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
- Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
- Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
- Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka
- Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (SR-2)
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Wniosek o świadczenie rodzicielskie
Świadczenia opiekuńcze
Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny
Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 – NSR-5
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 -NSR-5Z
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. – SR-5
- Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.
Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy
- Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
- Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
Wniosek o zasiłek dla opiekuna
- Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
- Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego
- Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego (FA-1-1)
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c,art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
- Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
- Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny
- Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów
- Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
- Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
- Oświadczenie - art. 127a Kpa
Dodatek mieszkaniowy
- wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego
- deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego
- zaświadczenie o dochodzie wydane w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- oświadczenie o wysokości dochodu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej podlegającemu opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
- oświadczenie o wysokości przychodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
Program "Czyste Powietrze"
Dodatek energetyczny
Dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym;
- wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny;
Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą/osoby prawnej/jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej;
- szczegółowy kosztorys sprzętu rehabilitacyjnego – w przypadku ubiegania się o dofinansowanie do więcej niż jednego sprzętu rehabilitacyjnego;
Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie likwidacji barier technicznych
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się
- wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;
- zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;
