Stypendia i zasiłki szkolne

Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie zasiłku szkolnego

 

Pomoc lekowa                                                                                                                                                            

Wniosek o przyznanie pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki                                                              

 

Świadczenie wychowawcze 500+

Formularz SW – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego;

Załącznik Nr 1 SW – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego; 

 

Świadczenie „Dobry start” 300

• Formularz DS

Załącznik Nr 1 DS – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia Dobry start

 

Jednorazowe świadczenie „Za życiem”

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;

 

Świadczenia rodzinne

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego

Formularz ZR – Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz do dodatków do zasiłku rodzinnego;

Załącznik Nr 1 ZR – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego;

Załącznik Nr 2 – oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły/szkoły wyższej;

Załącznik Nr 3 – oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej/pełnoletniej uczącej się do szkoły/ szkoły wyższej;

Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

Załącznik Nr 6 – Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego –– w przypadku ubiegania się o dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie urlopu wychowawczego;

Załącznik Nr 7 – Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym;

Załącznik Nr 8 ZR – Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania – w przypadku ubiegania się o dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania;

Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania,

Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

 

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka 

Formularz ZAP – Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka;

Załącznik Nr 1 ZAP – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka;

Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

 

Wniosek o świadczenie rodzicielskie

Formularz ŚR – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego.

 

Świadczenia opiekuńcze

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny

Formularz ZP – Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.


Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne

Formularz SP – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku.

Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

 • Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego oraz wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym,

Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS. 

 

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy

Formularz SZO – Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Załącznik Nr 1 SZO – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego;

Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku;

Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego oraz wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym,

Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.

Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

 

Wniosek o zasiłek dla opiekuna

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku.

Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego oraz wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.

 

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Formularz FA – Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego;

Załącznik Nr 1 FA – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego;

Załącznik Nr 3 – oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej/pełnoletniej uczącej się do szkoły/ szkoły wyższej;

Załącznik Nr 4 FA – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeni owy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

Załącznik Nr 9 FA – oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów;

Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

 

Dodatek mieszkaniowy

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego,

Deklaracja o wysokości dochodów,

Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy.

OŚWIADCZENIE o uzyskanym dochodzie z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej podlegającemu opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych

OŚWIADCZENIE o uzyskanym dochodzie z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

 

Dodatek energetyczny

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku energetycznego.

 

Dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym;

wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny;

 

Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze;

 

Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;

zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;

 

Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;

zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;

 

Dofinansowanie likwidacji barier technicznych

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;

zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;

 

Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;

zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;

 

Dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/ tłumacza-przewodnika;

 

Dofinansowanie organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych.