Wnioski

Wzór wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone  paliwa gazowe w 2024 r.

• Wniosek

Wzór wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone  paliwa gazowe w 2023 r.

• Wniosek

Wnioski o świadczenia rodzinne dla obywateli Ukrainy

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - Załącznik nr 1
2. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - załącznik dot. większej ilości dzieci - Załącznik nr 2
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach nieopodatkowanych - Załącznik nr 3
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo członka rodziny - Załącznik nr 4
5. Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica na terytorium RP - Załącznik nr 5
6. Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym - Załącznik nr 6
7. Oświadczenie dodatkowe (w języku polskim i ukraińskim) - Załącznik nr 7
8. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - Załącznik nr 8
9. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - Załącznik nr 9

Stypendia i zasiłki szkolne

• Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego (Wersja DOCX)
• Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego
• Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny 2023/2024 (w języku polskim i ukraińskim)
• Zestawienie zbiorcze poniesionych wydatków celem rozliczenia przyznanego stypendium szkolnego.

Pomoc lekowa

• Wniosek o przyznanie pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki

Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego w zakresie zmniejszenia wydatków z tytułu opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi

• Wniosek POS

Jednorazowe świadczenie „Za życiem”

• Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu; wzór wypełnionego wniosku

Świadczenia rodzinne

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania,
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka 

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa

Wniosek o świadczenie rodzicielskie

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Świadczenia opiekuńcze

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne

• Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 – NSR-5
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 -NSR-5Z
• Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. – SR-5
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

Wniosek o zasiłek dla opiekuna

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego oraz w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r.
• Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w KRUS na zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r.

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY
• WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW 
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa

Dodatek mieszkaniowy

• wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego
• deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego 
• zaświadczenie o dochodzie wydane w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
• oświadczenie o wysokości dochodu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej podlegającemu opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku
• oświadczenie o wysokości przychodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym złożone w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Białymstoku

Program "Czyste Powietrze"

• Zadanie wydania zaswiadczenia wraz z zalacznikami (link)

Dodatek energetyczny

• Wniosek o ustalenie prawa do dodatku energetycznego, wzór wypełnionego wniosku PDF (Wersja DOCX)

Dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym;
• wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny;

Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze;

Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;
• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu; 

Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą/osoby prawnej/jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej;
• szczegółowy kosztorys sprzętu rehabilitacyjnego – w przypadku ubiegania się o dofinansowanie do więcej niż jednego sprzętu rehabilitacyjnego;
  

Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;
• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu; 

Dofinansowanie likwidacji barier technicznych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;
• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;

Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;
• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;

Dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/ tłumacza-przewodnika;

Dofinansowanie organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych.