Aktualności

Dodatek osłonowy

• Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego (wersja do druku)

Stypendia i zasiłki szkolne

• Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie stypendium szkolnego (Wersja DOCX)
• Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie zasiłku szkolnego

Pomoc lekowa

• Wniosek o przyznanie pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki

Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego w zakresie zmniejszenia wydatków z tytułu opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi

• Wniosek POS

Jednorazowe świadczenie „Za życiem”

• Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

Świadczenia rodzinne

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania,
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka 

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa

Wniosek o świadczenie rodzicielskie

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Świadczenia opiekuńcze

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
• Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – nowy wzór druku
• Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS. 
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

Wniosek o zasiłek dla opiekuna

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
• Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.
• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art.5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej  finansownych ze środków publicznych.
• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art.5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej  finansownych ze środków publicznych.

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

• WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
• ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY
• WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW 
• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.
• Oświadczenie - art. 127a Kpa